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告别耗材养医 医患双方受益

更新时间:2019-12-02 18:44:42点击:4811

我们的记者王君平

北京启动医疗消费联动综合改革,取消医用耗材添加。图为北京天坛医院门诊收费处工作人员。

新华社记者张雨薇

54岁的陈因持续性房颤和心动过缓被北京一家医院收治。医生给他植入了除颤器。这台小型进口除颤器原价超过15万元,通过招标节省了2万多元。陈先生叹了口气,“耗材的‘水分’太大了。”据统计,过去一年,北京、天津、河北共采购了心内血管支架等六种耗材,平均价格下降15%,节省医用耗材约5.5亿元。

耗材采购的全过程是开放的。价格“水分”被挤出,但机制“水分”——医用耗材的添加——不能挤出。长期以来,政府允许医院根据消耗品的购买价格收取一定比例的佣金,以弥补医院的收入。为了获得更多的版税收入,医生更喜欢高价值的耗材,耗材的“水分”很难挤出。

自6月15日以来,北京近3700家医疗机构取消了医用耗材的添加,并已顺利运行100多天。告别给医生增加耗材真的对医生和病人都有好处吗?

医用耗材零奖励

取消医用耗材的添加与取消药品的添加是同一个逻辑,即切断医院扭曲的利益链

北京儿童医院深夜仍然很忙。一名紧急剖腹产的新生儿被送入新生儿重症监护室。孩子出生后6小时发现黄疸,病情越来越严重。该儿童后来被诊断为rh溶血性疾病,需要立即进行替代治疗。经过及时治疗,病人的病情终于稳定了。北京儿童医院新生儿中心主任黑严明表示,与收费清单相比,从医用耗材的变化来看,儿童血氧饱和度探头和输液留置针的费用较改革前减少了65.6元。

北京市医疗消费联动综合改革已经正式实施,北京市近3700家医疗机构取消医用耗材的添加,直接按购买价格收费。此前,医院将500元以上的耗材价格提高了采购价格的5%,低于500元的耗材价格提高了采购价格的10%。据统计,自全面改革实施100多天以来,已完成6200多万次紧急访问,140多万人出院。检验收入、卫生材料和医药费用所占比例分别下降0.3%、0.9%和1%。医疗机构信息系统切换顺利,药品耗材供应稳定。

“取消医用耗材的添加与取消药品的添加是同一个逻辑,即切断医院扭曲的利益链。”中国社会科学院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王镇分析说,取消药物添加导致药品在医疗费用中的比例逐年下降。然而,医用耗材,特别是高价值耗材,增长迅速,部分抵消了药品价格下降的影响。药品的总成本仍在上升。在不取消耗材添加的情况下,医生更喜欢选择价格较高的耗材,这样医院就可以获得更高的收入,而患者最终会支付账单,导致医疗费用实际上很高。取消消耗品的增加旨在减少医院获利的冲动。

北京此次取消医疗机构医用耗材涨价政策是基于“一降一升、一取消、一购一改”和“五个一”联动改革,即取消耗材涨价的同时,降低大型仪器设备检验项目的价格。提高反映医务人员劳动价值的项目的价格,如中医、病理学、精神病学、康复和外科。医用耗材实行联合采购和药品数量采购;改善医疗服务,加强综合监管。

北京市卫生委员会主任雷晁海表示,取消药品和耗材的添加,降低一些检查成本,意味着远离药品和使用医用耗材的步骤将不再给医疗机构带来额外的好处。随着医疗消费联动综合改革的实施,医用耗材涨价销售机制将不复存在,医疗机构追求医用耗材收入的逐利机制将不复存在。

如何弥补医院赤字

在“减去”医院收入的同时,公共财政应该“增加”并给予医院适当的补贴。

选择开放手术还是微创手术?

一个难题摆在中国中医科学院望京医院脊柱二科主任杨可心面前。

这个13岁的小胖子体重将近200公斤。他不能坐着不动就走。他不能正常学习和生活。问题出在他的腰椎。小胖去过许多医院,被诊断为腰椎间盘突出症。由于过度肥胖,微创手术很困难。医生建议进行开放性手术,手术难度较小,但患者遭受严重创伤,恢复缓慢,这也影响了未来的活动。对于像小胖这样的非医疗保险患者来说,仅钛合金螺钉就要花费8000-9000元,加上其他内部固定装置等材料的成本,超过5万元,整个手术成本约为6万元。微创治疗难以操作,但对患者来说,不仅创伤小,而且成本可节省近4万元。杨可心仔细研究了这种疾病,反复讨论,反复称重。他决定采用微创手术。这项相当困难的手术进一步考验了医生的技能,最终移除了椎间孔镜下突出的骨化髓核。手术进行得很顺利,一周后小胖出院了。

出院的小胖不知道让他花费更少、痛苦更少的手术并没有给医院带来更多的好处。选择对病人来说更困难的手术将使医院的收入减少2000多元。

在杨可心看来,医疗服务定价“比人重”。例如,在进行腰椎手术时,一个节段和三个节段所用的时间不同,医生承担的风险也不同,但费用是相同的。医生不依靠技术吃饭,而是依靠添加高价值消耗品来生存,这不能反映医生的劳动价值。

取消药品和医用耗材的添加后,劳务技术会成为医院收入的主要来源吗?根据王镇的分析,目前医疗服务价格过低,无法反映医生的劳动价值。要尊重医生的劳动价值,必须改革医疗服务定价机制,形成合理的医生薪酬体系。

北京市卫生委员会发言人高晓军说,北京目前的医疗服务价格,其中大部分仍然与1999年的价格相同。随着医疗技术的飞速发展,医疗服务的成本发生了明显的变化,20年前的价格水平已经不能反映医疗服务的当前价值。

当2017年进行单独的医药改革时,北京对435种医疗服务的价格进行了标准化和调整,其中只有一小部分被转移。此次医疗消费联动综合改革调整规范了6000多个医疗服务项目。北京医学会成立了31个工作组,组织全市70多家医院的300多名医疗管理专家直接参与。经过一年半的调查和论证,研究形成了标准的专家建议。

该计划初步形成后,在300多家医疗机构进行了几轮模拟计算,以验证该计划的合理性和可行性。在这项改革下,医疗服务的价格有涨有跌。反映医务人员劳动价值的项目,如中医、病理学和外科的价格已经上涨。大型医疗设备检验项目价格下降。一键改革不仅要弥补取消奖金后医疗机构的赤字,而且不能增加老百姓的医疗负担。

中国中医研究院望京医院院长朱郭利表示,该医院骨科耗材的年成本超过1亿元。取消消耗品添加的收入主要通过调整医疗服务价格来弥补。医院收入不再依赖药品和消耗品的销售。药品和消耗品的比例下降,医疗服务收入的比例增加,成本结构发生变化。这将有助于扭转医疗服务价格的“脑体倒置”,从而充分发挥中医药的特色。

北京市医保局提供的数据显示,改革实施100多天以来,基本医疗保险运行平稳,保障有力。城镇职工和城乡居民医疗保险基金支出208.8亿元,医疗保险基金支出符合政策设计。医疗保险报销最高限额的提高和大病保险报销比例的提高将有助于控制参保人员的医疗费用负担。

"取消消耗品的奖金不会导致医院失血."王镇建议,在“减去”医院收入的同时,公共财政应该“增加”并给予医院适当的补贴。医疗服务价格改革只是补偿医疗收入的一个渠道,必须增加财政补偿来维护公立医院的公益性。

许多人担心,如果医疗耗材的奖金被取消,公开扣款会变成隐藏扣款吗?取消的奖金会落在病人身上吗?王镇认为,取消医用耗材奖金使医生和医院更难从中赚取收入。消耗品奖金是政府扣除并允许的收入。然而,如果设备制造商将奖金包括在消耗品的定价中,并秘密地将其返还给医院或医生,这是一种隐藏的扣除和非法收入。要消除隐藏带扣的滋生地,根本的解决办法是让医生获得体面的阳光收入。

国家卫生计生委体育与改革司巡视员朱洪标表示,在巩固改革成果,杜绝使用药品补充药品的同时,应进一步全面取消医用耗材的添加,为医疗服务价格调整腾出空间,体现医务人员的服务价值,推进公立医院薪酬制度改革,让广大医务人员获得体面的薪酬。

降耗增效有赖于改革

医疗费用联动改革不是单一的改革措施,而是综合改革的结合。

60多岁的扎西来自西藏,双手麻木,颈椎不稳。他坐轮椅来到望京医院。据脊柱二科银河医生诊断,扎西患有脊髓型颈椎病,常规治疗为手术治疗。考虑到老年人的身体状况和其他因素,手术不是最好的计划。治疗团队制定了针对老年人的个性化方案,采用中药复方益肾养髓方,配合针灸治疗,增加肢体康复训练。在整个治疗过程中,唯一的消耗品是患者在网上购买的价值超过100元的颈围,防止骑行时头部下垂,加重对脊髓的刺激。经过不到一个月的治疗,老人拄着拐杖出院了。

“做你需要做的,而不是你想做的。”为了取消耗材的增加,朱郭利将医院的发展理念定义为“降耗增效”。消耗的药物和资源越少越好。为了手术不能做手术。患者的疗效应与消费比例挂钩,使患者的治疗更加合理和规范,以最低的成本治愈患者的疾病。

耗材成为医院成本,最大限度地降低无用成本,这无疑对医生提出了更高的要求。许多医生只能做手术,没有消耗品无法治愈疾病。朱郭利提议成为一名中国整形外科医生。根据不同的适应症,他不仅会进行西医手术,还会运用中医技术使医生掌握更多的技术,解决各种临床问题。手术时应严格控制适应症,无手术适应症的患者应尽可能采取非手术治疗。以骨科为例,70%的腰椎间盘突出症患者没有明确的手术指征,只有30%适合手术。只有10%的宫颈疾病适合手术治疗,非手术治疗有效率在90%以上。医生工具箱里的工具越多,消耗的耗材就越少,普通人看病的负担就越轻。

降低消费、提高效率的核心是医疗成本控制,这离不开医疗保险制度的配套改革。对于同一种疾病,中医只需要几千元,而外科手术需要几万元。根据实际支出,医疗保险实际上是报告和出售的,这不利于医生节约成本,也不利于提高医疗技能和创新临床方法。朱郭利建议,提倡按疾病类别收费,对同一疾病类别报销同样的费用,采用不同的治疗方法,可以鼓励医生节约成本,注重提高疗效。据报道,2011年,中国开始了按疾病类别收费的试点改革,目前已公布了320种疾病类别目录。

取消增加药品和消耗品后,医院如何增加收入?北京天坛医院常务副院长王拥军表示,加强临床科研成果的转化也能给医院带来可观的效益。北京天坛医院作为北京首批科研病房建设试点单位之一,已为科研病房建设预留了350张床位。王拥军说:“研究病房和普通病房在外观上没有区别,但研究病房承担了重要的科研任务,重建了新的临床研究体系。科学研究不仅要发表论文,还要把最高科研成果转化为临床成果,补贴临床研究成果,让创新引领医院发展,为人民健康服务。”

北京医疗支出联动改革不是单一的改革措施,而是综合改革的结合。雷晁海说,北京的医疗机构已经放弃了传统的医院规模扩张和资源消耗的发展模式,取而代之的是改善服务、提高效率、控制成本和为人民提供更满意的服务。

7000多家医疗机构取消医用耗材的添加

据不完全统计,目前福建、安徽、天津、广东等近20个省市的7000多家医疗机构取消了医用耗材的添加。

2017年8月,国家卫生计生委等部门出台了《医用耗材特殊处理方案》,集中处理医用耗材生产、流通和使用中的突出问题。

2017年,国家发展改革委等部门发布了《关于全面深化价格机制改革的意见》,明确提出取消耗材添加,高值耗材纳入医疗服务项目的包装和降价。

2019年5月29日,全面深化改革中央委员会第八次会议召开,通过了《高值医用耗材治理改革方案》等重要文件。会议指出,高价值医用耗材的治理将减轻人民的医疗负担。理顺高值医用耗材价格体系,完善全过程监督管理,净化市场环境和医疗服务实践环境,促进形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理模式,促进行业健康有序发展。

目前,高值医用耗材统一编码已在国家医疗保险局官方网站上试运行,规范医用耗材分类目录,实现“一品一码”。任何未按照统一分类编码进入健康保险系统的产品信息都不能在省级和国家级平台上收集,健康保险不予支付。

(夏卫兰整理)

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